Kriteria 5.4.1

Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis akar masalah, dan penyusunan tindakan korektif sebagai upaya perbaikan, dan pencegahan potensi insiden keselamatan pasien.

Pokok Pikiran

1. Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
2. Insiden keselamatan pasien terdiri atas
   • (1) kondisi potensial cedera signifikan (KPCS),
   • (2) kejadian nyaris cedera (KNC),
   • (3) kejadian tidak cedera (KTC),
   • (4) kejadian tidak diharapkan (KTD), dan
   • (5) kejadian sentinel (KS).
3. Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya insiden.
   Jenis insiden terdiri atas insiden sebagai berikut:

   1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien.

      Misalnya, pasien jatuh dari tempat tidur dan menimbulkan luka pada pergelangan kaki.

   2. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden yang sudah mengenai/terpapar pada pasien, tetapi tidak terjadi cedera.

      Misalnya, perawat salah memberikan obat kepada pasien, obat telah diminum, tetapi pasien tidak mengalami cedera.

   3. Kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah semua situasi atau kondisi terkait (selain dari proses penyakit) yang berpotensi menyebabkan cedera signifikan / kejadian sentinel.

      Misalnya, DC shock rusak, walaupun belum ada pasien tapi berpotensi menyebabkan cedera signifikan.

   4. Kejadian nyaris cedera (KNC) adalah insiden yang terjadi, tetapi belum mengenai/terpapar pada pasien karena dapat dicegah.

      Misalnya, ketika perawat mau memberikan obat kepada pasien, saat mengecek, ternyata obat yang diberikan oleh farmasi adalah obat milik pasien yang lain yang namanya mirip sehingga obat tersebut tidak jadi diberikan.

   5. Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diinginkan (unexpected occurrence) yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius. Kejadian sentinel dapat berupa
      1. kematian yang tidak diduga, termasuk dan tidak terbatas hanya pada
         • kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan penyakit atau kondisi pasien

           (contoh: kematian akibat proses transfer yang terlambat);

         • kematian bayi aterm; dan
         • bunuh diri;
      2. kehilangan permanen fungsi yang tidak terkait penyakit atau kondisi pasien;
      3. tindakan salah sisi, salah prosedur, dan salah pasien;
      4. penculikan anak, termasuk bayi atau anak dikirim ke rumah yang bukan rumah orang tuanya; dan
      5. perkosaan, kekejaman di tempat kerja seperti
         • penyerangan (berakibat kematian atau kehilangan fungsi secara permanen) atau
         • pembunuhan (yang disengaja) atas pasien, anggota keluarga, staf, dokter, pengunjung, atau vendor/pihak ketiga ketika berada dalam lingkungan Puskesmas.
4. Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien.

   Pelaporan insiden terdiri atas laporan insiden internal dan laporan insiden eksternal.

5. Sistem pelaporan diharapkan dapat mendorong individu di dalam Puskesmas untuk peduli akan bahaya atau potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien.

   Pelaporan juga penting digunakan untuk memantau upaya pencegahan terjadinya kesalahan (error) sehingga dapat mendorong dilakukannya investigasi.

   Di sisi lain, pelaporan akan menjadi awal proses belajar untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali.

6. Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks pemeringkatan (grading) risiko yang akan menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah laporan insiden internal.
   Investigasi terdiri atas investigasi sederhana dan investigasi dengan Root Cause Analysis (RCA).
   Investigasi menggunakan analisis akar masalah (RCA) terdiri atas

   • investigasi sederhana (untuk grading risiko warna hijau dan biru) dan
   • investigasi komprehensif (untuk grading risiko warna merah dan kuning).
   Pada kejadian sentinel tidak perlu mempertimbangkan warna grading.
7. Puskesmas perlu menetapkan sistem pelaporan pembelajaran keselamatan pasien puskesmas (SP2KPP) insiden yang meliputi
   • kebijakan,
   • alur pelaporan,
   • formulir pelaporan,
   • prosedur pelaporan,
   • insiden yang harus dilaporkan internal,
     yaitu semua jenis insiden termasuk kejadian sentinel, kejadian tidak diharapkan, kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera dan kejadian potensial cedera significant.

   Sementara itu, laporan eksternal yang dilaporkan adalah IKP yang termasuk pada jenis insiden KTD dan kejadian sentinel yang telah dilakukan analisa akar masalah (RCA) dan rencana tindakan korektifnya.

   Ditentukan juga siapa saja yang membuat laporan, batas waktu pelaporan, investigasi, dan tindak lanjutnya.

8. Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan.

Elemen Penilaian

• a) Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien dan kepala puskesmas yang disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden (R, D, W).
  • 1. SK pelaporan insiden keselamatan pasien
  • 2. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara internal
  • 3. SOP pelaporan insiden keselamatan pasien secara eksternal
  • Bukti dilakukan pelaporan IKP, baik internal atau eksternal
  • Bukti analisis, investigasi insiden
  • Bukti tindaklanjut perbaikan untuk mencegah terjadinya insiden secara berulang
  • Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien
• b) Dilakukan pelaporan kepada Komite Nasional Keselamatan Pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai dengan kerangka waktu yang ditetapkan (D, O, W)
  • Bukti pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP, baik pelaporan nihil atau pelaporan jika terjadi KTD atau sentinel
  • Pengamatan surveior terhadap pelaporan IKP melalui aplikasi pelaporan IKP
  • Penggalian informasi tentang proses pelaporan insiden keselamatan pasien ke KNKP