Kriteria 3.9.1

Pelayanan laboratorium dikelola sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan

Pokok Pikiran

  1. Puskesmas menetapkan jenis pelayanan laboratorium yang tersedia di Puskesmas.
  2. Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat memberikan hasil pemeriksaan yang tepat, perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan, dan penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, dan penyampaian hasil pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan berbahaya dan beracun (B3).
  3. Pemeriksaan berisiko tinggi adalah pemeriksaan terhadap spesimen yang berisiko infeksi pada petugas, misalnya spesimen sputum dengan kecurigaan tuberculosis atau darah dari pasien dengan kecurigaan hepatitis B dan HIV/AIDS.
  4. Regulasi pelayanan laboratorium perlu disusun sebagai acuan yang meliputi kebijakan dan pedoman serta prosedur pelayanan laboratorium yang mengatur tentang
    • (1) jenis-jenis pelayanan laboratorium yang disediakan sesuai dengan kebutuhan masyarakat dan kemampuan Puskesmas;
    • (2) waktu penyerahan hasil pemeriksaan laboratorium;
    • (3) pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi;
    • (4) permintaan pemeriksaan, penerimaan specimen, pengambilan, dan penyimpanan spesimen;
    • (5) pelayanan pemeriksaan di luar jam kerja pada Puskesmas rawat inap atau puskesmas yang menyediakan pelayanan di luar jam kerja;
    • (6) pemeriksaan laboratorium;
    • (7) kesehatan dan keselamatan kerja dalam pelayanan laboratorium;
    • (8) penggunaan alat pelindung diri; dan
    • (9) pengelolaan reagen.
  5. Untuk menjamin mutu pelayanan laboratorium, perlu dilakukan upaya pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal di Puskesmas.
    • Pemantapan mutu dilakukan sesuai dengan jenis dan ketersediaan peralatan laboratorium yang digunakan dan sesuai dengan peraturan perundang- undangan.
  6. Puskesmas wajib mengikuti pemantapan mutu eskternal (PME) secara periodik yang diselenggarakan oleh institusi yang ditetapkan oleh pemerintah.
  7. Jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan oleh Puskesmas karena keterbatasan kemampuan, dapat dilakukan rujukan pemeriksaan laboratorium dengan prosedur yang jelas.
  8. Pimpinan Puskesmas perlu menetapkan jangka waktu yang dibutuhkan untuk melaporkan hasil tes laboratorium.
    • Hasil dilaporkan dalam kerangka waktu berdasarkan kebutuhan pasien dan kebutuhan petugas pemberi pelayanan klinis.
    • Pemeriksaan pada gawat darurat dan di luar jam kerja serta pada akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
  9. Hasil pemeriksaan yang segera (urgent), seperti dari unit gawat darurat, diberikan perhatian khusus.
    • Sebagai tambahan, bila pelayanan laboratorium dilakukan dengan bekerja sama dengan pihak luar, laporan hasil pemeriksaan juga harus tepat waktu sesuai dengan kebijakan yang ditetapkan atau yang tercantum dalam kontrak.
  10. Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi pasien harus diidentifikasi dan ditetapkan.
  11. Evaluasi periodik dilakukan terhadap ketersediaan dan penyimpanan semua reagensia untuk memastikan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
  12. Kebijakan dan prosedur ditetapkan untuk memastikan pemberian label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan merujuk pada ketentuan peraturan perundang-undangan.
  13. Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium, perlu ditetapkan rentang nilai normal dan rentang nilai rujukan untuk setiap pemeriksaan yang dilaksanakan.
  14. Nilai normal dan rentang nilai rujukan harus tercantum dalam catatan klinis, sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah
  15. Jika pemeriksaan dilaksanakan oleh laboratorium luar, laporan hasil pemeriksaan harus dilengkapi dengan rentang nilai.
    • Jika terjadi perubahan metode atau peralatan yang digunakan untuk melakukan pemeriksaan atau ada perubahan terkait perkembangan ilmu dan teknologi, harus dilakukan evaluasi dan revisi terhadap ketentuan tentang rentang nilai pemeriksaan laboratorium.
  16. Ada prosedur rujukan spesimen dan pasien, jika pemeriksaan laboratorium tidak dapat dilakukan di Puskesmas.

Elemen Penilaian

  • Kepala Puskesmas menetapkan nilai normal, rentang nilai rujukan untuk setiap jenis pemeriksaan yang disediakan, dan nilai kritis pemeriksaan laboratorium (R).
    • RSK jenis pelayanan laboratorium
    • RSK tentang rentang nilai normal laboratorium
    • RSK tentang nilai kritis laboratorium
    • RSOP - SOP terkait pelayanan laboratorium dan pengelolaan limbah
  • Reagensia esensial dan bahan lain tersedia sesuai dengan jenis pelayanan yang ditetapkan, pelabelan, dan penyimpanannya, termasuk proses untuk menyatakan jika reagen tidak tersedia (R, D, W).
    • RSOP pelabelan reagen esensial dan bahan lain
    • RSOP penyimpanan reagen esensial dan bahan lain
    • RSOP Bahan Medis Habis pakai (bahan dan alatnya)
    • RSOP penyampaian pelayanan laboratorium jika reagen tidak tersedia
    • DMaterial Safety Data Sheet (MSDS) tiap reagen
    • DBukti penyimpanan dan pelabelan reagensia sesuai dengan regulasi (check list),
    • DBukti perhitungan kebutuhan reagensia termasuk buffer stock,
    • DBukti pemesanan reagensia,
    • DCheck list monev ketersediaan reagensia
    • DBukti penyampaian pelayanan laboratorum jika reagen tidak tersedia
    • WPetugas Laboratorium: Penggalian informasi tentang Pengelolaan reagen, pelabelan dan penyimpanan
  • Penyelenggaraan pelayanan laboratorium, yang meliputi (1) sampai dengan (9), dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan (R, D, O, W).
    • RSOP jika terjadi tumpahan reagen dan pajanan petugas,
    • RSOP pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai Pokok Pikiran
    • DBukti pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d. 9 sesuai Pokok Pikiran
    • OPengamatan surveior terhadap pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai Pokok Pikiran
    • WPetugas Laboratorium: Penggalian informasi tentang pelaksanaan pelayanan laboratorium meliputi angka 1 s.d.9 sesuai Pokok Pikiran
  • Pemantapan mutu internal dan pemantapan mutu eksternal dilakukan terhadap pelayanan laboratorium sesuai dengan ketentuan peraturan perundang- undangan dan dilakukan perbaikan jika terjadi penyimpangan (R, D, O, W).
    • RSK tentang pelaksanaan PMI dan PME
    • RSOP Pemantapan Mutu Internal
    • RSOP Pemantapan Mutu Eksternal
    • DBukti pelaksanaan PMI dan PME
    • DBukti pelaksanaan perbaikan bila terjadi penyimpangan
    • OPengamatan surveior tentang pelaksanaan PMI dan bukti dilakukan PME
    • WPetugas Laboratorium: Penggalian informasi tentang pelaksanaan PMI dan hasil PME
  • Evaluasi dan tindak lanjut dilakukan terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium (D, W)
    • DBukti hasil evaluasi terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
    • DBukti Hasil tindaklanjut dari pelaksanaan evaluasi
    • WPetugas Laboratorium Penggalian informasi tentang pelaksanaan evaluasi dan tindaklanjut terhadap waktu pelaporan hasil pemeriksaan laboratorium
Table of Contents